Klinik Algoritma · PubMed Referanslı · AAOS / OARSI / ACR 2024
Diz Osteoartriti (Gonartroz): Aşamalı Yönetim Algoritması
Özet / Klinik Puan
- Gonartroz, dünya genelinde en yaygın eklem hastalığıdır; 60 yaş üstü nüfusun yaklaşık %10–15'ini etkilemekte ve muskuloskeletal yeti yitiminin önde gelen nedenlerinden biri olmaktadır.
- AAOS, OARSI ve ACR kılavuzları egzersiz ve kilo kontrolünü her evrede temel tedavi olarak güçlü biçimde önermektedir; bu önerilerin kanıt düzeyi diğer tüm müdahalelerin üzerindedir.
- İntraartiküler kortikosteroid (KS) enjeksiyonu kısa süreli ağrı giderimi için kanıtlanmış etkinliğe sahiptir; hyalüronik asit (HA) ve trombositten zengin plazma (PRP) uygulamalarının etkinlik düzeyi kılavuzlar arasında tartışmalı olmaya devam etmektedir.
- Kellgren–Lawrence (KL) evre 3–4 hastalıkta ve konservatif tedaviye yanıtsız olgularda yüksek tibial osteotomi (HTO), tek kompartman artroplastisi (UKA) ve total diz artroplastisi (TKA) hasta profiline göre değerlendirilmelidir.
- Klinik karar verme sürecinde hasta yaşı, aktivite düzeyi, deformite tipi, komorbidite ve beklentilerin bütüncül değerlendirilmesi kılavuz önericilerinin ortak vurgusudur.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Osteoartrit (OA), küresel ölçekte en sık görülen eklem hastalığıdır ve diz eklemi (gonartroz) en fazla etkilenen lokalizasyondur. Global Burden of Disease (GBD) çalışmaları, OA'nın yeti yitimine yol açan hastalıklar arasında en hızlı büyüyen patolojilerden biri olduğunu ortaya koymaktadır; bu yükselişin temel sürücüleri nüfus yaşlanması ve obezite prevalansındaki artıştır.
Risk faktörleri iki ana kategoriye ayrılır:
- Değiştirilemez faktörler: İleri yaş, kadın cinsiyet (özellikle perimenopoz sonrası), genetik yatkınlık, diz anatomik varyantları (varus/valgus dizilim bozuklukları).
- Değiştirilebilir faktörler: Obezite (yük aktarımı ve sistemik inflamasyon yoluyla), mesleki diz zorlama (çömelme, taşıma, uzun süreli ayakta durma), geçirilmiş diz travması (menisküs, çapraz bağ yaralanmaları), düşük kas kuvveti ve fiziksel inaktivite. Migliorini ve ark. sistematik derlemesi, yoğun fiziksel aktivite yapan erkeklerde 60 yaş altında OA gelişme riskinin belirgin biçimde arttığını raporlamıştır [1].
Türkiye özelinde epidemiyolojik veri TOTBID ve Türk Romatoloji Derneği kaynaklı prevalans çalışmalarına dayanmakla birlikte, uluslararası tahminler ülkemiz demografik yapısına uygulandığında 65 yaş üstü nüfusun yaklaşık beşte birinin semptomatik gonartroz yaşadığı öngörülmektedir.
Tanı Kriterleri
Diz OA tanısı klinik tablo ve görüntüleme bulgularının bütünleştirilmesiyle konur. ACR 1986 klinik kriterleri hâlâ geçerli referans çerçevesi olarak kullanılmaktadır: 50 yaş ve üzeri, diz eklemi ağrısı, sabah tutukluğu ≤30 dakika, kemik hassasiyeti ve krepitasyon varlığı gibi bulgular kombinasyonu tanıyı destekler.
Kellgren–Lawrence Radyografik Evreleme
- Evre 0: Normal. Osteoartrit bulgusuna dair radyografik kanıt yok.
- Evre 1: Şüpheli. Çok küçük osteofit oluşumu, eklem aralığında şüpheli daralma.
- Evre 2: Hafif. Net osteofit oluşumu, olası eklem aralığı daralması.
- Evre 3: Orta. Multipl osteofit, belirgin eklem aralığı daralması, hafif skleroz, olası kemik ucu deformitesi.
- Evre 4: Ciddi. Belirgin eklem aralığı daralması, yoğun skleroz, kemik ucu deformitesi, tam aralık kaybı.
Tanısal görüntülemede ağırlık taşıyan pozisyonda çekilen ön-arka (AP), lateral ve Rosenberg (45° fleksiyon PA) grafileri tercih edilir. MRG, kıkırdak lezyonları, menisküs patolojisi ve kemik ödemi gibi yapısal değişikliklerin değerlendirilmesinde tamamlayıcı bir rol üstlenir; rutin olarak gerekmez.
Aşamalı Tedavi Algoritması
Basamak 1 — Konservatif Tedavi (KL Evre 1–2, tüm evreler için temel)
Egzersiz ve Fizik Tedavi: AAOS, OARSI ve ACR kılavuzlarının tamamı kara tabanlı aerobik egzersiz ve kuadriseps güçlendirmeyi güçlü kanıt düzeyiyle önermektedir [2] [3]. Tai chi, su içi egzersiz ve propriosepsiyon eğitimi de koşullu olarak önerilmektedir. Nöromüsküler rehabilitasyon programları ağrı ve fonksiyon üzerinde kısa ve orta vadeli kazanımlar sağlamaktadır.
Kilo Yönetimi: Fazla kilolu ve obez hastalarda ağırlık kaybı, yük aktarımının azaltılması ve adipokine bağlı inflamasyonun baskılanması yoluyla hem semptomlarda hem radyografik progresyonda anlamlı düzelme sağlamaktadır. ACR/AF kılavuzu, BKİ ≥25 kg/m² olan diz OA hastalarında kilo kaybını güçlü öneri olarak sunmaktadır [4].
Farmakolojik Tedavi: Topikal NSAİİ'ler özellikle yaşlı ve kardiyovasküler riski yüksek hastalarda ilk tercih olarak OARSI tarafından güçlü biçimde önerilmektedir. Oral NSAİİ'ler akut alevlenmelerde etkilidir; GIS koruyucu stratejilerle birlikte kullanılmalıdır. Parasetamol, etkinlik–güvenlik dengesi açısından her iki kılavuzda da dikkatli kullanım vurgusunu taşımaktadır. Duloksetin, santral sensitizasyon bileşeni olan olgularda koşullu olarak önerilebilir.
Ortez ve Yardımcı Araçlar: Tibiofemoral yük paylaşımını etkileyen varus/valgus dizilim bozukluklarında yük boşaltıcı diz ortezi kullanımı kanıt tarafından desteklenmektedir. Baston kullanımı (kontralateral el) güçlü öneri kategorisindedir.
Basamak 2 — İntraartiküler Enjeksiyonlar (KL Evre 2–3, konservatif tedaviye yeterli yanıt alınamayan olgular)
Kortikosteroid (KS) Enjeksiyonu: ACR/AF ve OARSI kılavuzlarınca güçlü öneri ile desteklenmektedir. Kısa süreli ağrı giderimi (4–6 hafta) açısından en iyi kanıtlanmış intraartiküler seçenektir. Uzun vadeli kıkırdak üzerindeki olası olumsuz etkiler nedeniyle yılda 3–4'ten fazla uygulamadan kaçınılması önerilmektedir.
Hyalüronik Asit (HA) Viskosuplemantasyon: OARSI kılavuzunda Düzey 1B/2 olarak yer alırken AAOS 2013 güncellemesinde ve bazı meta-analizlerde klinik anlamlılık eşiğini karşılamadığı gerekçesiyle önerilmemektedir. Kılavuzlar arası bu uyumsuzluk klinik pratikte tartışma konusu olmaya devam etmektedir; hasta tercihleri ve komorbidite profili karar sürecinde belirleyici olabilir.
Trombositten Zengin Plazma (PRP): Barman ve ark. randomize kontrollü çalışması, intraartiküler PRP enjeksiyonunun ağrı ve fonksiyonel sonuçlarda plaseboya kıyasla anlamlı iyileşme sağladığını; aynı zamanda CTX-II ve CRP gibi inflamatuvar ve kıkırdak yıkım belirteçlerinde de düşüş gözlemlendiğini raporlamıştır [5]. ACR 2020 kılavuzu PRP uygulamasını koşullu olarak önermemekle birlikte, yüksek kaliteli RKÇ'lerin sayısı artmakta ve kılavuzların önümüzdeki güncellemelerinde bu pozisyonun değişmesi beklenmektedir.
Hidrojel (Poliasid) Enjeksiyonları: Poliakrilik asit bazlı hidrojel ürünleri, uzun süreli viskoelastik özellikler sunma gerekçesiyle geliştirilmekte olup faz III veriler henüz tamamlanma aşamasındadır; rutin öneri için kanıt yetersizdir.
Basamak 3 — Cerrahi (KL Evre 3–4, işlevsel kısıtlılık + konservatif başarısızlık)
Yüksek Tibial Osteotomi (HTO): Varus dizilim bozukluğu eşlik eden medial kompartman tutulumunda, özellikle genç aktif hastalarda tercih edilebilir bir seçenektir. Yük aktarımını lateral kompartmana kaydırarak semptom giderimi sağlar; TKA'ya geçişi geciktirme ya da engelleme kapasitesi literatürde kabul görmektedir.
Tek Kompartman Diz Artroplastisi (UKA): İzole medial veya lateral kompartman tutulumunda, bağ bütünlüğü korunmuş olgularda uygulanabilir. Yapınısal karşılaştırma çalışmaları UKA'nın erken ağrı giderimi ve rehabilitasyon hızı açısından HTO karşısında üstünlük sağladığını göstermekle birlikte uzun dönem revizyonsuz sağkalım açısından hasta seçimine olan bağımlılık devam etmektedir [6].
Total Diz Artroplastisi (TKA): İleri evre bilateral veya multikompartman tutulumunda, özellikle KL evre 4 hastalıkta altın standart cerrahi seçenektir. Mekanik, kinematik ve fonksiyonel hizalama felsefelerinin karşılaştırıldığı çalışmalar sürmektedir; implant tasarımı ve implantasyon tekniği seçimi üniteler arasında farklılık göstermektedir. Hastalara ameliyat öncesi günlük yaşam aktivitelerine tam dönüşün 6–12 ayı bulabileceği, beklentilerin gerçekçi biçimde yönetilmesi gerektiği mutlaka bildirilmelidir.
Güncel Kılavuz Kararları (AAOS, OARSI, ACR 2020–2024)
Büyük uluslararası kılavuzlar arası en belirgin görüş ayrılıkları şu konularda yoğunlaşmaktadır:
| Müdahale | OARSI 2019 | ACR/AF 2020 | AAOS |
|---|---|---|---|
| Aerobik egzersiz | Güçlü | Güçlü | Güçlü |
| Kilo kaybı | Güçlü | Güçlü | Güçlü |
| Topikal NSAİİ | Düzey 1A | Güçlü | — |
| İA kortikosteroid | Düzey 1B/2 | Güçlü | — |
| Hyalüronik asit | Düzey 1B/2 | Koşullu karşı | Önermez |
| PRP | — | Koşullu karşı | — |
| Oral opioid | Güçlü karşı | Koşullu karşı | — |
| Artroskopi | Önerilmez | Güçlü karşı | Güçlü karşı |
Tablo: Kılavuz pozisyonları özetlenmiştir. Tam öneri metinleri için OARSI 2019 [2] ve ACR/AF 2020 [3] kılavuzlarına doğrudan başvurulması önerilir.
Klinik Deneyim Notu
Bursa'da diz osteoartriti hastalarımızın tedavi sürecini, hasta seçim kriterleri, enjeksiyon protokolleri ve cerrahi karar algoritmamız ile birlikte diz kireçlenmesi tedavisi sayfamızda ayrıntılı anlattım. Akademik kılavuzların pratik yansımaları üzerine bu kaynağa da başvurabilirsiniz.
Referanslar
- 1. Migliorini F, Torsiello E, La Padula G, Oliva F, Maffulli N. The Association Between Sex and Osteoarthritis in the Physically Active Population: A Systematic Review. Sports Med Arthrosc Rev. 2022;30(2):87–91. PMID: 35533059. DOI: 10.1097/JSA.0000000000000346
- 2. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. PMID: 31278997. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011
- 3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233. PMID: 31908163. DOI: 10.1002/art.41142
- 4. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149–162. PMID: 31908149. DOI: 10.1002/acr.24131
- 5. Barman A, Bandyopadhyay D, Mohakud S, et al. Comparison of clinical outcome, cartilage turnover, and inflammatory activity following either intra-articular or a combination of intra-articular with intra-osseous platelet-rich plasma injections in osteoarthritis knee: A randomized, clinical trial. Injury. 2022;54(2):728–737. PMID: 36414504. DOI: 10.1016/j.injury.2022.11.036
- 6. Yapıcı F. High Tibial Osteotomy (HTO), Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA), and Proximal Fibular Osteotomy (PFO) for Medial-Compartment Knee Osteoarthritis: A Narrative Review of Comparative Mechanisms, Clinical Outcomes, and Decision-Making. J Clin Med. 2025;14(21). PMID: 41227278. DOI: 10.3390/jcm14217882
Referanslar PubMed üzerinden doğrulanmıştır. DOI bağlantıları ilgili yayıncı sayfalarına yönlendirir.